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规范病历书写防范医疗纠纷/余成善

时间:2024-07-22 06:17:35 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9921
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规范病历书写,防范医疗纠纷

余成善


  病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则,即客观、真实、准确、及时、完整。
  客观和真实原则,要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时,更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定:“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录,即使发生“医疗纠纷”,可以提供客观存在原始材料,也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上,医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定,如当事人提供的材料不真实,医学会有权中止组织鉴定。
  准确的原则,要求病历记载的内容,应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
  及时的原则,要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成,有6小时内据实补记等等。
  完整的原则,因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成,分管住院医师在病历归档之前,应有负责病历完整性义务,故不应当在病历缺少关键性的检查报告单,输血后病历中无输血单等,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
  病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度,以明确患者的知情同意权。
  在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录,比如:诊断、鉴别诊断依据,院内外会诊的意见,特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项,家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后,可以通过对病历回顾性的分析,才能判断医务人员有无过错。否则,当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
  在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下:
  一、 保管病历资料不到位,发生丢失、毁损,医疗单位承担着保管病历资料的义务(门诊病历除外),而一旦丢失,医疗单位可能会承担举证不能的后果。
  二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在:1 .重要内容没有记录,造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱;重度脑损伤的病人,没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录,会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定,然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
  三 、违规修改病历:违规修改病历情况包括涂抹病历内容,增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定:“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定,不如实提供相关材料或不配合相关调查,导致医疗事故技术签定不能进行的,应当承担医疗事故的责任”。由此,患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错,而转向力求证明病历是虚假、伪造的,这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力,医疗单位将对此付出惨重的代价。
  为此,医务人员应当树立依法行医的观念,把病历书写视为重要的证据,规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上,应当明确“我为患者做了什么”,还要根据医疗操作规范,说明理由“我为什么这么做”。
  有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
  有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
  举例:有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常,术后一年复查CT,发现在不同位置有出现肝囊肿,报告:残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
  歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例:病历记录中的“除外肿瘤”,患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断,而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
  四 、有关病历资料的复印
  病历资料是医务人员经各科室,多人按照时间顺序紧密配合完成的文书,经文档整理后由住院医师,主治医师,科主任医师签名后归档。由此可见,患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中,也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历,导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现,除了医院管理方面存在问题外,患方抢夺而获得的病历资料,应当认定“取证”不合法,予以否定。
  根据《侵权责任法》第61条规定,“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
  病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料,也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此,医务人员要加强法律法规的学习,增强法律意识、证据意识,进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理,提高病历的质量,在发生医疗纠纷时,能够提供强有力的证据,以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

南京市价格管理办法

江苏省南京市人民政府


南京市价格管理办法

政府令第191号



  《南京市价格管理办法》已经2001年3月21日市政府常务会议审议通过,现予发布,自发布之日起施行。

                           
市长 王宏民
                          
二00一年四月二日


  第一章 总 则

  第一条 为了规范价格行为,维护市场价格秩序,保护消费者和经营者的合法权益,根据《中华人民共和国价格法》等有关法律、法规的规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 在本市行政区域内发生的商品价格和服务价格行为,适用本办法。

国家行政机关的收费,按照国家有关规定执行。

  第三条 市价格主管部门负责本市行政区域内的价格工作。区、县价格主管部门负责辖区内的价格工作。其他有关部门在各自的职责范围内,做好有关的价格工作。

  第四条 市、区、县政府应当根据国民经济和社会发展要求,确定价格调控目标,做好市场价格总水平的稳定工作。
  第二章 经营者的价格行为

  第五条 商品价格和服务价格,除依法适用政府指导价或者政府定价外,实行市场调节价,由经营者依法自主制定。

  第六条 经营者进行价格活动,享有下列权利:
  (一)自主制定属于市场调节的价格;
  (二)在政府指导价规定的幅度内制定价格;
  (三)对实行政府指导价、政府定价提出调整建议:
  (四)检举、控告侵犯其合法权益的行为;
  (五)其他法律、法规赋予的权利。

  第七条 经营者进行价格活动,应当履行下列义务:
  (一)执行依法制定的政府指导价、政府定价;
  (二)执行法定的价格干预措施和紧急措施;
  (三)按规定明码标价;
  (四)不得有价格法律、法规禁止的价格垄断、牟取暴利、价格欺诈、价格歧视、低价倾销等不正当价格行为。

  第八条 经营者收购、销售商品和提供服务,应当执行国家《关于商品和服务实行明码标价的规定》,公开标示商品价格、服务价格、收费标准等有关情况。

  第九条 经营者使用的标价签由市、县价格主管部门统一监制。经营者因营销方式或交易特点需要实行特色标价的,应当报经市、县价格主管部门认定。

  第十条 明码标价应当使用法定的计量单位,少数没有法定计量规定的项目应当使用消费者容易明了的单位标价。

  第十一条 经营者降价销售商品和提供服务,应当如实标明降价理由、原价和现价。经营者应当保留降价前记录或核定价格的有关资料,以便查证。
  前款所称原价是指同一商品或者服务在同一销售或者服务场所最近一次降价前执行的实际价格。

  第十二条 经营者及广告发布单位发布降价消售商品或者提供服务的广告,不得含有虚假的内容,不得欺骗和误导消费者。

  第十三条 对服务水平、服务环境等服务质量差别较大的服务行业或者服务项目,实行价格等级管理。
  经营者应当按照评定的服务等级实行按等定价,优质优价

  第十四条 中介机构对社会提供有偿服务,应当遵循公平、合法和诚实信用的原则,依法、合理收取费用,并不得有下列不正当价格行为:
  (一)对实行政府指导价、政府定价管理的服务,自立收费项目或者自定标准收费;
  (二)强制或者变相强制服务并收费;
  (三)不按照规定提供服务而收取费用;
  (四)采取分解项目、重复收费等方式变相提高收费标准;
  (五)其他法律、法规规定的不正当价格行为。

  第十五条 司法机关和行政执法部门办理刑事、行政案件中涉及的扣押、追缴、没收等物品,以及申请法院强制执行物品的价格鉴定,由市、区、县价格认证中心依照有关规定办理。

  仲裁机构在办理仲裁案件中涉及的纠纷、无主、抵押、留置、损害等物品的价格鉴定,参照前款规定办理。

  第十六条 行业组织应当接受价格主管部门的工作指导,加强行业价格自律,规范行业内经营者价格行为。
  行业组织不得利用自身优势,强制收费或者强制执行统一价格。


  第三章 政府的定价行为

  第十七条 省政府授权市、县政府制定和调整的政府指导价和政府定价,由市、县价格主管部门负责具体制定和调整。重要商品和服务价格,应当报同级政府或上级价格主管部门批准后执行。

  第十八条 市价格主管部门每年根据国家、省价格调整计划和全市价格调控目标要求,拟订本市的价格调整计划,报市政府批准后组织实施。

  第十九条 政府指导价、政府定价应当按照下列程序制定或调整:
  (一)申请人向价格主管部门提出制定或调整价格的书面申请,提供相应的成本核算资料和其他相关资料及其业务主管部门的初审意见;
  (二)价格主管部门对申请书及有关资料进行审核,并组织有资质的相关机构进行成本调查、认证和其他相关调查工作;
  (三)在定价管理权限内,价格主管部门应当自收到申请书之日起30日内作出批准或者不批准的决定并答复申请人,按规定应当报同级政府或者上级价格主管部门批准的,价格主管部门应当在收到申请书之日起30日内提出初审意见并上报;
  (四)政府指导价、政府定价制定后,由制定价格的部门予以公布。
  按规定制定或者调整价格应当举行价格听证会的,按照本办法有关价格听证的规定执行。

  第二十条 制定或调整关系群众切身利益的公用事业价格。公益性服务价格、自然垄断经营的商品和服务价格等政府指导价、政府定价,应当实行听证会制度。实行听证的具体商品和服务项目由市价格主管部门确定。

  第二十一条 听证会应当按照下列程序进行:
  (一)申请制定或者调整价格的经营者向市、县价格主管部门提交申请报告,申请报告应当载明单位概况和生产经营状况、财务状况、制定或者调整价格的理由、具体制定或者调整价格方案、与其他地区同类项目现行价格水平的比较说明、制定或者调整价格影响分析等情况;
  (二)价格主管部门应当在20日内对申请材料是否齐备及材料的真实性进行审核;
  (三)价格主管部门应当在听证会举行10日前将相关资料随同会议通知一并送达听证委员和定调价申请人;
  (四)听证会由价格主管部门主持。申请人说明制定或者调整价格理由和方案,价格主管部门介绍有关价格政策、法律、法规及其他需要说明的情况,听证委员对申请人提出的制定或者调整价格方案进行论证,听证会主持人作最后总结;
  (五)听证会应当制作听证笔录,形成听证报告;
  (六)价格主管部门根据听证笔录和听证报告,对制定或者调整价格方案作出同意、否定或者重新修改后再次组织听证会的决定;
  (七)价格主管部门负责将最终批准执行的价格通报听证委员。
  按规定应当报同级政府或上级价格主管部门批准价格的,价格主管部门应当在上报初审意见时一井提交听证报告和有关资料。


  第四章 价格调控

  第二十二条 市价格主管部门和市计划主管部门负责建立全市价格调控目标责任制并组织实施。

  第二十三条 价格主管部门应当依法建立市场价格监测报告制度,对重要商品、服务价格的变动进行监测。
  有关部门及经营者应当协助价格主管部门做好市场价格监测工作,执行有关价格监测的规定。

  第二十四条 市政府根据《价格法》第二十七条的规定,可以建立重要商品储备制度,设立价格调节基金,调控价格,稳定市场。
  价格调节基金的征收、管理和支配由价格主管部门和财政部门按照国家有关规定执行,并接受审计部门的审计监督。

  第二十五条 对国家、省采取的价格紧急措施、价格干预措施,市价格主管部门应当提出实施方案,报市政府批准。
  在本市行政区域内发生重要商品、服务价格显著变化或有可能显著变化时,市价格主管部门应当会同有关部门提出意见,经市政府批准后报请省政府采取价格干预措施。

  第二十六条 市价格主管部门应当建立价格异常变动预警报告制度,对重大节日和由于自然灾害等引起的市场价格突变情况加强监测,及时提出调控意见上报市政府。


  第五章 价格监督检查

  第二十七条 价格主管部门应当建立对价格违法行为的举报制度。
  任何单位和个人均有权对价格违法行为进行举报。价格主管部门应当对举报者给予鼓励,并负责为举报者保密。

  第二十八条 消费者组织、职工价格监督组织、居(村)民委员会等组织以及消费者,有权对价格行为进行社会监督。
  新闻单位有权进行价格舆论监督。

  第二十九条 经营者接受价格主管部门的监督检查时,应当如实提供价格监督检查所必需的帐簿、单据、凭证、文件以及其他资料。

  第三十条价格执法人员有下列情形之一的,应当回避:
  (一)当事人的近亲属;
  (二)与案件有直接利害关系;
  (三)与当事人有其他关系,可能影响公正执法。
  价格执法人员是否回避,由价格主管部门负责人决定。
  

  第六章 罚 则

  第三十一条 经营者违反本办法有关规定,构成价格违法行为的,按照国家《价格违法行为行政处罚规定》给予处罚。

  第三十二条 经营者违反本办法规定,降价销售商品和提供服务,不如实标明降价理由、原价和现价的,由价格主管部门责令限期改正;逾期不改的,可以处以5000元以下的罚款。

  第三十三条 中介机构有本办法第十四条所列行为之一的,由价格主管部门责令限期改正,有违法所得的,可以处以3万元以下罚款;没有违法所得的,可以处以1万元以下罚款。

  第三十四条 经营者拒绝提供价格监督检查所需资料或者提供虚假资料的,由价格主管部门责令限期改正,给予警告;逾期不改的,可以处以5万元以下罚款。

  第三十五条 经营者因为价格违法行为造成消费者多付价款的,由价格主管部门责令限期退还;造成损害的,由经营者依法承担赔偿责任。
  多付价款的消费者难于查找时,价格主管部门可以责令经营者公告查找。

  第三十六 条价格主管部门工作人员泄露国家秘密、经营者的商业秘密或者滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由其所在单位或上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。


  第七章 附 则

  第三十七条 本办法由市价格主管部门负责解释。

  第三十八条 本办法自发布之日起施行。





关于进一步深入解决证券期货业计算机2000年问题的通知

中国证券监督管理委员会


关于进一步深入解决证券期货业计算机2000年问题的通知
证监会



各证券监管办公室、办事处、特派员办事处,上海、深圳证券监管专员办事处,各证券交易所、结算公司、通信公司,各期货交易所:
证券期货业解决计算机2000年问题自测自改、联测自改工作已按原计划如期结束。为进一步深入解决计算机2000年问题,现将有关工作部署通知如下:
一、全面总结系统自测和联网测试的工作情况,填写“解决计算机2000年问题承诺书”,并于8月10日前将工作总结和承诺书报送中国证监会。具体报送办法如下:
(一)各证券、期货交易所的承诺书(见附件一)和工作总结报送中国证监会。
(二)各证券经营机构和基金管理公司(含老基金)的承诺书(见证监信息字〔1999〕7号文件)和工作总结(见附件三),报送总部所在地的中国证监会派出机构。
(三)各期货经营机构的承诺书(见附件二)和工作总结(见附件三)报送总部所在地的中国证监会派出机构。
二、认真查找隐患,加大工作力度。1999年下半年是证券、期货业解决计算机2000年问题的攻坚阶段,中国证监会将积极督促,严格检查,进一步推进全行业计算机2000年问题的解决。
(一)各证券、期货交易所和证券、期货经营机构应组织专门人员,对系统源程序进行逐行复查,拾遗补缺,消除隐患,完善技术管理,巩固前一阶段的工作成果。
(二)全面开始应急计划和应急方案的制定。各法人单位要明确应急计划的组织落实和技术落实,设立应急指挥中心和总指挥,于9月30日前完成本法人单位范围内的演习,切实防患于未然。同时,在制定应急计划时,必须向当地银行、电力、电信部门提出应急需求,并提交与其相
关部分的应急方案,以便共同承担意外风险。
(三)为确保系统稳定与安全,中国证监会决定9月30日为各单位核心系统冻结日,无特殊原因,不得再进行与解决计算机2000年问题无关的核心系统升级和变动,系统冻结日之后,交易所将适时组织行业性应急演习(含联网测试)。
(四)经与中国人民银行初步协商,证券期货业与银行业的联合测试时间原则上定在9-10月份,不晚于10月底。为了最大限度地防范跨行业测试的技术风险,证券期货业与银行业之间不搞全行业统一测试,拟采取以法人单位为主、分别与结算银行联合测试的方式,具体事宜另行
通知。
(五)自10月份开始,中国证监会将组织检查证券、期货行业计算机2000年问题解决情况,对确有问题的机构采取果断措施。
(六)11月1日至12月31日各单位应依据中国证监会制定的信息披露指引,准备信息披露内容,向社会公布,并报备各地证监会派出机构。
(七)12月31日下午不开市,各单位一律不得关闭系统,主要领导、相关业务部门和技术人员不得放假,交易所将组织全行业计算机2000年问题世纪测试,时间为:1999年12月31日晚-2000年1月2日上午。2000年1月2日下午恢复系统,准备1月4日的正
常交易。
三、正在分业或重组的证券、期货经营机构必须实行法人代表负责制,加强对电脑中心的领导,保持技术人员的相对稳定,坚守工作岗位,未经中国证监会批准,不得擅自调离总部和营业部的技术人员。如因分业或重组贻误解决计算机2000年问题和《规范》落实工作,中国证监会
将追究公司法人代表的责任。
四、证监会派出机构要积极督促辖区内证券期货经营机构、基金管理公司抓紧填写《承诺书》,认真完成工作总结,按时报送;对已收到的报送材料,要组织深入分析和研究,对表现突出的公司要在核实后予以表扬;注意列出有问题公司的清单,及时与中国证监会沟通,以便进行有的
放矢的检查。同时,还要做好与当地银行、电信、供电等部门的协调工作。
请证监会派出机构将本通知转发至辖区内所有证券、期货经营机构和基金管理公司遵照执行,并督促其克服盲目轻敌和疲劳厌战情绪,充分估计到解决计算机2000年问题的艰巨性和复杂性,周密安排各项工作,确保2000年平稳过渡。
附件一:证券、期货交易所解决计算机2000年问题承诺书
附件二:期货经营机构解决计算机2000年问题承诺书
附件三:证券、期货经营机构和基金公司解决计算机2000年问题工作总结标准格式

附件一:证券、期货交易所解决计算机2000年问题承诺书
为有效解决计算机2000年问题,切实防范和化解系统风险,保护投资者利益,本交易所郑重承诺:
一、确保解决计算机2000问题所必需的人员与资金,在自测自改的基础上,指定专人,对全部业务核心系统和相关系统源程序进行细致的逐行复查、修改和测试,对源程序与现行系统不一致或源程序缺失的应用系统,要采取周密的测试、升级、替换等措施,完善、建立源程序和有
关技术文档,并对嵌入式系统进行一次清理、复查。认真做好测试、修改和复查记录,消除隐患,发现问题,及时解决。
二、建立解决计算机2000年问题应急指挥中心和总指挥制度,负责总体协调和处理2000年问题突发事件的现场决策;保证解决计算机2000年问题工作小组和主要技术人员的相对稳定;在应急计划的制定、演习、实施过程中,统一组织、统一安排、统一行动。
三、由于人员、资金、措施等原因导致本所(包括结算公司、通信公司)没有解决计算机2000年问题的责任由本所法定代表人承担。
四、本承诺书自签字之日起生效。
单 位:
法定代表人签名:
日 期:

附件二:期货经营机构解决计算机2000年问题承诺书
为有效解决计算机2000年问题,切实防范和化解系统风险,保护公司和投资者利益,本公司郑重承诺:
一、保证解决计算机2000年问题所必需的人员、资金、措施到位,依照中国证监会统一部署,按时完成计算机2000年问题检查、测试和应急计划制定、演习工作。
二、建立解决计算机2000年问题应急指挥中心和总指挥制度,负责总体协调和处理2000年问题突发事件的现场决策;保证解决计算机2000年问题工作小组和主要技术人员的相对稳定;在应急计划的制定、演习、实施过程中,统一组织、统一安排、统一行动。
三、保证在公司重组或申请增资扩股过程中,与有关合作方就解决计算机2000年问题充分协商,做出具体安排,保证解决计算机2000年工作正常进行。
四、由于人员、资金、措施等原因导致本公司没有解决计算机2000年问题的责任由本公司法定代表人承担。
五、本承诺书自签字之日起生效。
单 位:
法定代表人签名:
日 期:

附件三:证券、期货经营机构和基金管理公司计算机2000年问题工作总结标准格式
一、组织落实
一)公司解决计算机2000年问题组织机构;
二)公司解决计算机2000年问题所花费用及还需要的费用;
三)公司在技术力量、经费等方面是否存在困难?
二、自查自改
一)公司是否进行过总部及营业部信息系统、嵌入式系统等的全面清查,列出了所有可能存在2000年问题的系统、设备的清单?
二)是否对业务系统尤其是核心业务系统应用源程序进行过逐行检查?
三)是否就各种系统、设备的2000年问题情况与提供此设备的有关计算机公司、证券通信公司、信息公司等进行过确认、验证?对清单中就绪状况不明确的系统、设备,采取了何种措施?
四)如果解决2000年问题工作是通过承包等方式由外单位协助解决,是否指定专人并有工作计划,定期检查工作进展?
五)公司目前工作进展情况?是否有2000年问题就绪定义?何时能完成解决计算机2000年问题工作?
六)其他需说明的情况。
三、联网测试
一)说明公司及所有营业部参加2000年问题联网测试情况,是否总部及每个营业部都至少参加了一次联网测试?
二)是否业务人员也参与测试计划的制定并参加了测试?每次测试前是否有详细的数据备份、恢复和应急计划?
三)测试中是否进行了认真的测试流程记录并有档可查?
四)公司所属各营业部测试中发现了哪些问题?请提供这些问题的详细情况。
五)是否对测试中发现的问题都进行了改正?是否对系统的修改进行了验证、记录、存档保存?
六)是否对中国证券业联网测试以外的所有2000年敏感日期都自行组织了测试?如没有,准备何时进行?
七)是否有解决公司历史数据文件存在的计算机2000年问题的工作计划?
八)其他需说明的情况。
四、应急计划
一)是否有应急计划制定小组?负责人是谁?应急总指挥是谁?
二)是否已制定了应急计划?应急计划内容是否包括业务系统、数据备份、机房环境、楼宇、外界关联单位(如银行、电信、电力等)出现问题时的紧急处理措施?
三)应急计划是否经公司主要负责人批准?谁有权启动应急计划?是否考虑到应急措施涉及的行政、法律等方面的问题,确保应急措施能有效发挥作用?是否有应急计划的培训、演习、修改计划?
四)制定应急计划有哪些困难?对中国证券期货业计算机2000年问题工作小组、交易所、结算公司、通信公司、银行、电信、电力有哪些具体需求?
五)其他需要说明的情况。
五、意见和建议



1999年7月13日